L'infection par le papillomavirus génital (HPV) se contracte par contact sexuel. Il s'agit du processus infectieux le plus communément transmissible sexuellement : plus de 80 hommes et femmes seront infectés au cours de leur vie. Une trentaine de femmes contractent le virus l'année suivant leur initiation sexuelle. L'infection est asymptomatique dans la plupart des cas, mais des verrues génitales bénignes (condylomes) et un cancer du col de l'utérus se développent dans un sous-groupe de femmes. Le vaccin contre le papillomavirus (HPV) est sûr, efficace et constitue un moyen de prévenir le cancer du col de l'utérus. Comme le vaccin ne contient pas de particules virales, il peut et doit être administré aux femmes immunodéprimées, comme les femmes séropositives. Bien que la vaccination accidentelle des femmes enceintes n'ait pas provoqué de malformations, il est recommandé de l'éviter pendant la grossesse.
Quelle prévention contre tous les papillomavirus ?
Le problème est que 70 % des femmes sont en contact à un moment ou à un autre de leur vie avec un papillomavirus. Rassurez-vous : la majorité d’entre eux n'est pas responsable de cancer. Très répandus, les virus HPV sont le plus souvent bénins, et dans la majorité des cas éliminés par le système immunitaire dans les quinze mois. Mais deux d’entre eux sont particulièrement virulents et sont responsables de 70 % des cancers du col de l’utérus. Pour se protéger de tout risque, le préservatif reste le moyen le plus sûr. Contre les deux papillomavirus à haut risque, la vaccination est très efficace. Elle peut être effectuée indifféremment avec l'un ou l'autre des vaccins existants (Gardasil 9 qui remplace Gardasil depuis fin 2018 et Cervarix). En revanche, toute vaccination initiée avec l'un d'eux doit continuer avec le même vaccin.
Le vaccin contre le cancer du col de l’utérus protège-t-il à 100 % ?
Non. Les deux vaccins ne confèrent pas une protection totale contre le cancer du col de l'utérus, car ils ne sont pas dirigés contre tous les types de papillomavirus. Le Gardasil 9 est une version augmentée du Gardasil : en plus d'une protection contre les souches 6, 11, 16 et 18 du HPV, responsables de 70 % des cancers, il cible 5 souches supplémentaires pour protéger contre 90 % des cancers. Toute nouvelle vaccination doit être initiée avec le Gardasil 9. Le Cervarix vise les souches 16 et 18, en cause dans 70 % des cancers. Cette vaccination ne remplace donc pas le dépistage régulier parprélèvement cervico-utérin selon l’examen cytologique anciennement appelé frottis ou test HPV, selon l'âge de la femme. Il reste possible de contracter une souche rare contre laquelle nous ne serons pas protégées, même vaccinées. Comme il n’y a pas de symptôme, seul le frottis permet de s’assurer de la bonne santé du col de l’utérus. Il est donc toujours recommandé par les autorités de santé à partir de 25 ans, tous les trois ans, après deux frottis sans anomalie pratiqués à 1 an d’intervalle. Il est également très important pour celles qui ont déjà commencé leur vie sexuelle avant de se faire vacciner, car le vaccin n’élimine pas les souches du virus qui se seraient installées avant l’injection.
Le Gardasil, un vaccin qui protège de certains papillomavirus
Disponible en France depuis novembre 2006, le vaccin Gardasil est indiqué pour la prévention du cancer du col de l’utérus et des verrues génitales. Il protège plus particulièrement contre quatre types de papillomavirus (HPV) 6, 11, 16 et 18, responsables de ces maladies. Les HPV 16 et 18 sont en cause dans 70 % des cancers du col de l'utérus. Chaque année en France, près de 3 000 nouveaux cas sont diagnostiqués. Le nombre de décès est d'environ 1 100 par an. Les gynécologues recommandent aux femmes, même vaccinées, de poursuivre le dépistage du cancer du col de l'utérus par desfrottis réguliers, puisque les vaccins ne protègent pas contre tous les HPV. Les virus HPV touchent aussi les hommes et peuvent causer des cancers de l'anus, du pénis et de la gorge notamment en raison de pratiques de sexe oral.
Une vaccination dès l'âge de 11 ans chez l'adolescente
La vaccination est recommandée par le Haut Conseil de la santé publique chez les jeunes filles entre 11 et 14 ans, avant le début de leur vie sexuelle. Un rattrapage est possible jusqu'à l'âge de 20 ans ou 19 ans révolus. Pourquoi à l'adolescence ? Parce que la contamination par le HPV se fait le plus souvent dans les premières années d'activité sexuelle. Il est nécessaire de vacciner les jeunes filles avant qu’elles ne soient infectées. La vaccination est également recommandée aux hommes, jusqu'à 26 ans, ayant eu une relation homosexuelle. Outre le Gardasil, il existe deux autres vaccins contre le cancer du col de l’utérus : le Cervarix (commercialisé depuis 2008), qui protège contre les HPV de types 16 et 18 ; le Gardasil 9, disponible depuis septembre 2018, cible neuf types de virus HPV, soit cinq de plus par rapport à Gardasil, qu’il est destiné à remplacer. Commercialisé récemment, ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire afin de pouvoir recueillir de nouvelles informations sur sa sécurité d’emploi. Cela ne signifie pas qu’il présente un problème de sécurité particulier, indique l’Agence nationale de sécurité du médicament.
Les vaccins contre le cancer du col de l'utérus sous surveillance renforcée
Depuis leur lancement, le Gardasil et le Cervarix font l’objet d’une surveillance particulière par les autorités françaises et européennes. Celle-ci a été recentrée, ces dernières années, sur la survenue de maladies auto-immunes, dont la sclérose en plaques. Le dernier rapport de pharmacovigilance sur le Gardasil (période du 21/09/2015 au 30/06/2018) fait état de 332 effets indésirables graves. Parmi ces effets indésirables, 18% relevaient d'affections du système nerveux et 49 cas de maladies auto-immunes ont été identifiés. Au total, depuis 2006, année de commercialisation du Gardasil et jusqu’au 30 juin 2018, 2.809 cas d’effets indésirables ont été notifiés, dont 742 cas graves (26,4 %). L'ANSM indique que les effets secondaires les plus fréquents sont des douleurs au point d'injection, des réactions fébriles, des malaises et des maux de tête.
Le rapport bénéfice/risque reste favorable
Dans le cadre de cette surveillance renforcée, deux grandes études ont été menées dans la population française. La première étude, qui a suivi pendant trois ans deux millions de jeunes filles nées entre 1992 et 1996, n'a pas fait apparaître plus de cas de sclérose en plaques chez les vaccinées que chez les non-vaccinées. Une seconde étude a suivi plus de 2,2 millions de jeunes filles, âgées de 13 à 16 ans entre janvier 2008 et décembre 2012. Les résultats publiés en septembre 2015 se veulent rassurants : la vaccination anti-HPV n'augmente pas le risque global de survenue de maladies auto-immunes ; toutefois, une augmentation du risque de développer un syndrome de Guillain-Barré apparaît probable mais dans des proportions limitées. Selon l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), ces chiffres ne sont pas alarmants quant au risque de survenue de maladies auto-immunes en lien avec la vaccination anti-HPV. Le rapport bénéfice/risque reste donc en faveur du vaccin. Les résultats de ces études françaises sont en cohérence avec ceux d'autres études internationales.
Des effets secondaires signalés dans d'autres pays
En 2009, en Espagne, deux jeunes filles présentant des convulsions avaient été hospitalisées à la suite d’une vaccination par le Gardasil. Dans le doute, l’Espagne avait suspendu temporairement son programme de vaccination, avant de le reprendre quelque temps après, le lien de cause à effet n’ayant pu être établi. Au Japon, 1 968 cas d’effets indésirables signalés sur plus de trois millions de jeunes filles vaccinées depuis 2009 ont conduit le gouvernement en juin 2013 à ne plus recommander cette vaccination. Au Danemark, pays où la couverture vaccinale anti-HPV est beaucoup plus importante qu'en France, un médecin de Copehage a signalé, durant l'été 2015, plusieurs dizaines de cas de jeunes filles ayant présenté dans les mois suivants leur vaccination des troubles peu spécifiques, tels que fatigue chronique, douleurs musculaires ou articulaires, nausées ou migraines.
A l’avenir, une seule dose pourrait suffire
Pour se protéger contre les papillomavirus (HPV), deux doses sont recommandées, lorsque la vaccination est réalisée avant 14 ans. Le schéma vaccinal à trois doses concerne uniquement les 15-19 ans. A plus long terme, une seule dose pourrait suffire. Plusieurs études ont démontré qu’une seule dose de Cervarix apporterait une protection suffisante. Reste à mener le même travail avec le Gardasil.
Sécurité du vaccin anti-papillomavirus
Dans des pays, où les programmes de prévention n'atteignent pas une partie importante de la population à faible revenu, la prévalence et les décès dus au cancer du col de l'utérus sont honteusement élevés. Le HPV a une prédilection pour les cellules de l'épithélium des organes sexuels, dans lesquelles il pénètre par les microfissures. Une seule particule virale forme, par réplication, 50 à 100 copies à l'intérieur de chaque cellule. Si elles ne sont pas contenues par la réponse immunitaire, ces nouvelles particules infecteront les tissus plus profonds. Environ 30 à 40 types différents (génotypes) de HHHPV infectent le tractus génital. Ils sont divisés en deux groupes : les risques faibles, associés aux condylomes bénins, et les risques élevés, responsables du cancer anogénital. Seuls deux génotypes (HPV-6 et HPV-8) provoquent plus de 90 condylomes et papillomes génitaux qui se déposent dans les muqueuses des voies respiratoires. Les infections à haut risque par le HPV sont à l'origine de tous les cancers du col de l'utérus, 90 de ceux de la région anale, 50 de ceux de la vulve et du pénis, et 12 carcinomes qui s'installent dans l'oropharynx. Les types 16 et 18 du HPV sont impliqués dans 70 tumeurs malignes du col de l'utérus. Si on y ajoute les infections par les types 31, 33, 35, 45, 52 et 58, on obtient les causes de 95 cas. Du moment de la transmission du virus à la transformation maligne, la progression est caractérisée par une séquence de changements cellulaires, appelés néoplasmes intraépithéliaux cervicaux ou CIN. Elles sont généralement divisées en trois degrés : CIN 1 lorsque les cellules altérées sont limitées au tiers supérieur de la couche de la muqueuse du cou ; CIN 2 lorsqu'elles envahissent 2/3 de l'épithélium ; et CIN 3 lorsqu'elles pénètrent dans toute l'épaisseur de l'épithélium. Deux vaccins ont été développés pour la prévention primaire de l'infection par le HPV. Tous deux sont composés de protéines de type viral, qui induisent la production d'anticorps neutralisants et de cellules immunocompétentes sans risque de provoquer une infection car ils ne contiennent pas d'ADN du VPH. Dans les tests effectués, les deux induisent des niveaux de protection immunitaire chez 97,5 des personnes vaccinées. Les deux ont plus de 90 ans et sont efficaces pour prévenir les lésions de CIN 2 et CIN 3 causées par le HPV-16 et le HPV-18. Comme le vaccin ne protège pas les femmes précédemment infectées par les types 16 et 18, le test Pap de routine doit être maintenu après la vaccination.
Faut-il forcément aller chez un gynécologue pour faire le vaccin ?
Non, puisque ce vaccin n’impose aucun examen gynécologique. La vaccination peut être pratiquée par un médecin, une sage-femme, un infirmier (sur prescription) ou dans un Centre gratuit d'information, de dépistage et de diagnostic (Cegidd), un centre de planification familiale et certains centres de vaccination publics. Avant 20 ans, les vaccins sontpris en charge à 65 % par la Sécurité sociale. Après 20 ans, il est toujours possible de se faire vacciner, mais la Sécurité sociale ne rembourse plus le vaccin. A ce jour, aucun rappel n’est prévu, bien que la durée d’immunité soit aujourd’hui incertaine (entre 5 et 10 ans).